Deklaracja członkowska | Polskie Towarzystwo Periodontologiczne

Imię/Imiona (*)

Podaj imię

Nazwisko(*)

Podaj nazwisko

PESEL(*)

Podaj nr PESEL

Zawód/Wykształcenie(*)

Wybierz opcję

Numer prawa wykonywania zawodu(*)

Wpisz dane

Numer indeksu(*)

Wpisz dane

Telefon stacjonarny

Wpisz poprawny nr telefonu.

Telefon komórkowy

Wpisz poprawny nr telefonu.

Adres e-mail(*)

Podaj adres email

(*)

Zobowiązuję się do wniesienia wymaganej składki członkowskiej na nr konta Towarzystwa 53 1020 1156 0000 7602 0126 4233Wymagana zgoda

(*)

Oświadczam, że zapoznałem/am się ze statutem Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego i akceptuję jego treść.Wymagana zgoda

(*)

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby działalności statutowej Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.)"Wymagana zgoda

Dane dla księgowości

NIP

Invalid Input

Nazwa firmy

Invalid Input

Adres

Invalid Input